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Pflegeversicherung, Leistungsantrag bei der Pflegekasse stellen

Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit und Beantragung von Leistungen nach SGB XI

Allgemeine Informationen

Um Leistungen der Pflegeversicherung in Anspruch zu nehmen, müssen Sie bei der Pflegekasse (bei der Krankenversicherung der oder des versicherten Pflegebedürftigen) einen Antrag stellen. Voraussetzung ist die Feststellung von Pflegebedürftigkeit. Die Pflegekasse wird dann einen sogenannten Pflegegrad für die pflegebedürftige Person festlegen.

Die Schwere der Pflegebedürftigkeit wird seit 01.01.2017 nicht mehr nach Pflegestufen festgestellt. Die neuen fünf Pflegegrade sorgen für mehr Leistungsgerechtigkeit. Die bisherige Unterscheidung zwischen körperlichen Einschränkungen und kognitiven sowie psychischen Erkrankungen wird aufgehoben. Einzig der persönliche Unterstützungsbedarf ist ausschlaggebend.

Leistungen

Die Pflegekassen zahlen entsprechend der Einstufung für:

  • Pflegegeld
  • Sachleistung (häuslicher Pflegedienst)
  • Kombinationsleistungen aus Pflegegeld und Sachleistungen
  • Leistungen für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen
  • Tages- und Nachtpflege
  • Kurzzeitpflege
  • Ersatz- oder Verhinderungspflege
  • Zuschüsse zu Umbau und Wohnungsanpassung
  • Pflegehilfsmittel und technische Hilfen
  • Unterstützungsleistungen im Alltag
  • Soziale Absicherung der Pflegepersonen
  • Pflegekurse für Pflegepersonen
  • vollstationäre Pflege

Zuständige Stelle

Pflegekasse bei der Krankenversicherung der pflegebedürftigen Person

Weiterführende Informationen

Voraussetzungen

  • Pflegebedürftigkeit

Antragsberechtigte

  • die versicherte Person
  • eine andere, von der versicherten Person bevollmächtige Person
  • der oder die gesetzlichen Vertreter oder Betreuer der versicherten Person
  • bei Minderjährigen die Eltern

Weitere Voraussetzungen

Leistungen der Pflegeversicherung bekommt, wer mindestens zwei Jahre Beiträge eingezahlt hat oder familienversichert war.

Verfahrensablauf

Reichen Sie einen formlosen Antrag bei Ihrer Pflegekasse ein oder nutzen Sie – so verfügbar – das entsprechende Antragsformular.

Hinweise:
Die Fristenregelung gilt nicht, wenn
  • die Pflegekasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat oder
  • Sie oder die Person, die Sie vertreten, sich in vollstationärer Pflege befinden und mindestens der Pflegegrad 2 bereits anerkannt ist.
Im Jahr 2017 ist die Vorschrift vorübergehend außer Kraft.
  • Die Pflegekasse ist verpflichtet, Ihnen einen Beratungstermin innerhalb von zwei Wochen anzubieten (auf Wunsch auch bei Ihnen zu Hause). Sollte dies nicht möglich sein, muss sie Ihnen einen Gutschein für eine Beratung bei einer anderen geeigneten Beratungsstelle ausstellen.
  • Des Weiteren erhebt die Pflegekasse Ihre spezifischen Daten und leitet Ihren Antrag unverzüglich an den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) oder bei knappschaftlich Versicherten an den Sozialmedizinischen Dienst (SMD) weiter.
  • MDK oder SMD erstellen ein Pflegegutachten, um die Pflegebedürftigkeit und den Pflegeaufwand festzustellen. Das geschieht im Rahmen eines zuvor angemeldeten Hausbesuchs.
  • Die Pflegekasse muss innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Eingang Ihres Antrages entscheiden. Sie erhalten hierüber einen schriftlichen Bescheid. Trifft sie innerhalb dieser Frist keine Entscheidung, erhalten Sie EUR 70,00 für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung.

Die Unternehmen der privaten Pflegepflichtversicherung beauftragen als Gutachter die eigens dafür gegründete Medicproof GmbH, für die die gleichen Maßstäbe wie für den MDK gelten.

Fristen

  • Bescheid über die Entscheidung: spätestens 25 Arbeitstage nach Antragseingang bei der Pflegekasse
  • erstmalige Leistungen: frühestens ab Beginn des Antragsmonats

Begutachtung bei Anmeldung einer Pflegezeit:

  • bei stationärem Aufenthalt in einem Krankenhaus oder einer Rehabilitationsklinik: innerhalb 1 Woche nach Antragseingang
  • bei Aufenthalt in häuslicher Umgebung: innerhalb von 2 Wochen nach Antragseingang

Der Medizinische Dienst muss den oder die Antragstellende unverzüglich schriftlich darüber informieren, welche Empfehlung er an die Pflegekasse weiterleitet.

Kosten (Gebühren)

keine

Hinweise (Besonderheiten)

Überleitung in Pflegegrade

Wer bereits Leistungen der Pflegeversicherung bezieht, wird per Gesetz automatisch in das neue System übergeleitet.

Niemand muss einen neuen Antrag auf Begutachtung stellen. So wird für die Betroffenen unnötiger zusätzlicher Aufwand vermieden. Dabei gilt: Alle, die bereits Leistungen von der Pflegeversicherung beziehen, erhalten diese auch weiterhin mindestens in gleichem Umfang – die allermeisten sogar deutlich mehr.

Rechtsgrundlage

 

Impressum  (Freistaat Sachsen)

Freistaat Sachsen
Sächsisches Staatsministerium des Innern

Der Freistaat Sachsen ist eine Körperschaft des Öffentlichen Rechts. Er wird vertreten durch den Ministerpräsidenten Stanislaw Tillich.

Verantwortlich im Sinne von § 55 Abs. 2 RStV:
Andreas Kunze-Gubsch (Pressesprecher des Sächsischen Staatsministeriums des Innern)

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Sächsische Staatskanzlei, Redaktion Amt24

   01.01.2017

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